12.06.21 | Blog

Primjena KBT i EMDR metode: prikaz slučaja

 

Autor: Mirjana Ostojić, dipl. psihologinja, KBT  i EMDR psihoterapeutkinja

Panični poremećaj s agrofobijom

Sažetak

Rad prikazuje primjenu kognitivno – bihevioralne terapije i EMDR metode u tretmanu paničnog poremećaja s agorafobijom, kroz prikaz slučaja. Radi se o dvadesetosmogodišnjoj klijentici koja se javlja na tretman s pritužbom na višegodišnje intenzivne simptome anksioznosti, konstantnu napetost, nemogućnost da bilo šta obavlja sama zbog straha od paničnih napada, izbjegavnje socijalnih aktivnosti, strah od negativne procjene drugih ljudi, kompulzivno provjeravanje.

Ciljevi tretmana su dopunjavani tokom terapije, a uključivali su postepeno povećavanje samostalnosti klijentice kroz izlaganje zastrašujućim situacijama i promjenu u mišljenju i sistemu vjerovanja, povećavanje socijalne adaptibilnosti i eliminacija kompulzije provjeravanja.

U radu s klijenticom korištene su bihevioralne i kognitivne tehnike. Kao dodatna psihoterapijska intervencija korištena jeEMDR metoda (Desenzitizacija i reprocesiranje pokretima očiju).

Postignuti ciljevi u radu s klijenticom doveli su do značajnih i vidljivih promjena u ponašanju i mišljenju koje se odražavaju u poboljšanju opšteg nivoa funkcionalnosti i motivisanosti za dalja izlaganja zastrašujućim situacijama.

U slučaju paničnog poremećaja s agorafobijom i komorbidnih stanja standardni tretman KBT-e treba biti prilagođen klijentu i uključiti dodatne psihoterapijske tehnike.

Ključne riječi: panični poremećaj, agorafobija, kognitivno-bihevioralna terapija, EMDR

Uvod

Anksioznost je neprijatno stanje strepnje, uznemirenosti, isčekivanja da će se nešto loše desiti. Osoba očekuje neku opasnost i ima doživljaj da neće moći da se zaštiti od te opasnosti ili da će teško podnositi njene posljedice. Problemi sa anksioznošću uzrokovani su mnogobrojnim činiocima koji djeluju na mnogo različitih nivoa. Ovi nivoi uključuju naslijeđe, neurofiziologiju, porodičnu biografiju i vaspitanje, uslovljavanje, nedavnu izloženost stresorima, traumatske događaje, unutrašnji govor osobe i lični sistem uvjerenja, način na koji osoba izražava emocije, itd.

Aknsioznost  se manifestuje na fiziološkom, bihevioralnom i psihičkom nivou. Stoga, sveobuhvatan tretman oporavka od anksioznih poremećaja treba djelovati na sva tri nivoa: 1. ublažavanje pojačane fiziološke pobuđenosti; 2. eliminacije izbjegavajućeg ponašanja; 3. promjene subjektivnih interpretacija (anksiozan unutrašnji govor) koje održavaju stanje strahovanja i brige. (1)

Panični poremećaj

Panični poremećaj odlikuje se iznenadnim napadima intenzivne strepnje ili intenzivnog straha koji se pojavljuju niotkuda, bez ikakvog očiglednog razloga. Intenzivna panika obično ne traje više od nekoliko minuta (vrhunac anksioznosti se dostiže nakon 10 minuta ili kraće), ali u rijetkim slučajevima, ona se može vraćati u vidu „talasa“ tokom perioda od dva sata. Tokom napada panike mogu se pojaviti sljedeći simptomi: ubrzan rad srca, osjećaj nedostatka vazduha, vrtoglavica, nestabilnost, depersonalizacija, prekomjerno znojenje, utrnulost ili peckanje u nogama i rukama, strah od ludila ili gubljenja kontrole, strah od umiranja, tremor ili drhtavica, osjećaj mučnine ili nelagodnosti u stomaku. Panični poremećaj obično se razvija u kasnoj adolescenciji ili dvadesetim godinama života. U najvećem broju slučajeva, kao komplikacija paničnog poremećaja, javlja se agorafobija. Između 1 i 2% populacije ima čist panični poremećaj, dok je kod 5%, ili kod 1 od 20 osoba, napad panike praćen i agorafobijom. (1)

Agorafobija

U većini slučajeva, agorafobija je prouzrokovana paničnim poremećajem (određen broj osoba razviju samo agorafobiju bez i jednog napada panike). Od trenutka kada osoba počne da izbjegava situacije iz kojih je teško pobjeći ili kada je sama zbog napada panike, počinje da razvija agorafobiju koja se može razviti u lakši, umjeren ili težak oblik. Težak oblik agorafobije karakteriše potpuno ograničavanje aktivnosti i nesamostalnost pri funkcionisanju. Iako riječ agorafobija znači strah od otvorenog prostora, suština agorafobije je u strahu od napada panike. Osoba koja pati od agorafobije je uplašena da će se naći u situacijama iz kojih može biti teško pobjeći ili u kojima, ako iznenada doživi napad panike, pomoć može biti nedostupna. Za agorafobičare je uobičajeno da izbjegavaju javna mjesta na kojima je gužva (npr. marketi, tržni centri), zatvorena ili uzana mjesta (kao što su mostovi ili stolica kod frizera), sredstva javnog prevoza, boravak kod kuće bez članova porodice ili prijatelja. Najčešća karakteristika agorafobije je anksioznost izazvana provođenjem vremena daleko od kuće ili „sigurne osobe“ (obično emotivnog partnera, roditelja). Osoba koja pati od agorafobije je većinu vremena anksiozna, a anksioznost proizilazi iz predviđanja, očekivanja da će se možda naći u situaciji u kojoj će se uspaničiti. Zbog poteškoća u opštem funkcionisanju, tj. velikih ograničenja u svakodnevnom životu i aktivnostima, osobe sa aforafobijom se često osjećaju depresivno. Depresija proizilazi iz osjećaja zarobljenosti u stanju nad kojim osoba nema kontrole ili je nemoćna da ga promijeni. Agorafobija je uzrokovana kombinacijom nasljednih faktora i faktora sredine. Agorafobičari mogu imati jednog roditelja, brata ili sestru, ili nekog od rođaka ko ima isti problem. Određene okolnosti u djetinjstvu mogu predisponirati osobu za razvoj agorafobije, što uključuje odrastanje uz roditelje koji su: 1. perfekcionisti i pretjerano kritični, 2. previše zaštitnički nastrojeni i/ili 3. izrazito anksiozni, toliko da dijete nauče da je svijet „opasno mjesto za život“. (1)

Kognitivni model panike

Prema kognitivnom modelu panike, osobe doživljavaju napade panike zbog svoje relativno trajne sklonosti da širok raspon tjelesnih promjena interpretiraju na katastrofičan način. Katastrofične pogrešne interpretacije uključuje percipiranje tjelesnih reakcija kao indikativnih za neposrednu fizičku ili mentalnu katastrofu (npr. percepcija ubrzanog lupanja srca smatra se indikatorom  da će doći do srčanog napada). Podražaji koji mogu izazvati napad panike mogu biti vanjski (slični situaciji u kojoj je osoba već ranije doživjela napad panike), ali su češće unutrašnji (misli, mentalne slike ili tjelesni osjeti). Kada se osjeti koji izazivaju anksioznost, interpretiraju na katastrofičan način, dolazi do daljeg porasta straha.  Osjećaj straha izaziva povećanje tjelesnih reakcija, što dalje dovodi do napada panike. U kasnijim situacijama, osoba pogrešno tumači tjelesne senzacije fiziološke pobuđenosti kao indikatore da će se katastrofične posljedice dogoditi. Kao rezultat toga, osoba razvija anticipirajuću anksioznost i izbjegava druge situacije koje povezuje s rizikom od anksioznosti, što dovodi do razvoja agorafobije.

Kognitivno-bihevioralna terapija

U savremenoj stručnoj literaturi, kao i na internetu, mogu se pronaći istraživanja koja pokazuju učinkovitost kognitivno-bihevioralne terapije u tretiranju paničnog poremećaja i agorafobije (efikasnost 75-90%). Zbog toga se kognitivno-bihevioralna terapija smatra terapijom izbora za osobe s paničnim poremećajem. Pokazalo se da kognitivno-bihevioralni tretman smanjuje simptome panike i agorafobije, poboljšava kvalitet života i ima bolje dugoročne rezultate od lijekova. Iako osobe s umjerenom do teškom agorafobijom slabije reaguju na kognitivno-bihevioralnu terapiju nego osobe s blagom agorafobijom (Williams i Falbo, 1996), njihovo se stanje poboljšava tokom vremena, posebno kada su članovi porodice ili prijatelji uključeni u tretman (Cerny, Barlow, Craske i Himadi, 1987). Istraživanje mehanizma promjene koja se događa tokom kognitivno-bihevioralnog tretmana pokazalo je da se automatske misli mijenjaju tokom terapije i da su promjene u kognicijama u korelaciji sa smanjivanjem simptoma (Teachman, Marker i Smith-Janik, 2008). (3)

Kognitivno-bihevioralni tretman uključuje edukaciju klijenta (detaljna objašnjenja na koji način je razvila panični poremećaj i fiziološku osnovu anksioznosti), trening relaksacije (ako je prisutna stalna tjelesna napetost), konstruisanje hijerarhije straha, postepeno izlaganje zastrašujućim i/ili izbjegavajućim situacijama, uvježbavanje abdominalnog disanja, bihevioralne eksperimente za testiranje o strahu i panici, identifikaciju i promjenu negativnih automatskih misli, zajednom s disfunkcionalnim shemama (kako bi se preveniralo vraćanje simptoma panike). Tokom tretmana klijent dobija jasne i detaljne upute i objašnjenja s ciljem učenja klijenta tehnikama za upravljanje vlastitim emocijama i ponašanjem. Prilikom izlaganja određenim situacijama terapeut može modelirati određena ponašanja kako bi ohrabrio klijenta za izvođenje istih. Kada se značajno smanje simptomi anksioznosti i postignu specifični bihevioralni ciljevi tretman se prorjeđuje.

Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)

EMDR – Eye Movement Desensitization and Reprocessing (u prevodu Desenzitizacija i reprocesiranje uz pomoć pokreta očiju) predstavlja integrativni psihoterapijski pristup koji polazi od pretpostavke postojanja urođene sposobnosti nervnog sistema za funkcionalnu, adaptivnu obradu informacija pohranjenih u mrežama memorije. Dr. Francine Shapiro utemeljila je metodu desenzitizacije i reprocesiranja pokretima očiju (EMDR) 1987. godine, a zatim je dugi niz godina rafinirala i razvijala proceduru primjene metode, potvrđujući njenu efikasnost u tretmanu osoba koje su doživjele traumu. (4)

Osim inicijalno potvrđene efikasnosti EMDR metode u liječenju posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP) u kontrolisanim kliničkim studijama (5,6), objavljene su i brojne studije  o pozitivnim rezultatima primjene EMDR-a u slučajevima fobija (7,8), paničnih poremećaja (9,10), poremećaja zavisnosti i patološkog kockanja (11,12), traume kod dece (13) i sl.

Aktuelni psihološki simptomi u sklopu psihijatrijskih poremećaja su u EMDR pristupu viđeni kao aktivacija neadekvatno obrađene i maladaptivno pohranjene memorije vezane za uznemirujuće ili nepovoljne životne događaje. Pretpostavlja se da se u toku primjene EMDR-a potpomaže proces rekonsolidacije memorije stimulacijom prirodnih tendencija obrade podataka u mozgu.

EMDR metoda podrazumeva upotrebu specifičnih procedura i protokola. Standardni protokol EMDR-a je strukturisan u osam faza tretmana, a tokom određenih faza primjenjuje se bilateralna stimulacija u uslovima dualne pažnje (“dual attention processing”).

Primjena protokola EMDR-a uz pomoć izabranog tipa bilateralne stimulacije (očni pokreti, auditivna stimulacija ilitaktilna stimulacije – tapkanje) dovodi do povezivanja izolovanog memorisanog negativnog iskustva sa adaptivnimmrežama memorije, što ima za posljedicu desenzibilizaciju i spontanu kognitivnu restrukturaciju. Sa ponovljenimsetovima bilateralne stimulacije, sjećanje se mijenja na takav način da se gubi njegov bolni intenzitet i jednostavno postaje neutralno sjećanje događaja u prošlosti. Istraživanja su ukazala na značajnost bilateralne stimulacije kaointegralnog dijela proceduralnog rada sa EMDR-om, što utiče na aktivaciju procesa adaptivne, funkcionalne obradeinformacija i na neurofiziološkom nivou.

S ciljem postizanja maksimalnih efekata, tretman EMDR ne obrađuje samo daleka sjećanja već i skorije događaje i situacije za koje klijent može da zamisli da će u njih biti upleten u budućnosti. To se radi zbog kompleksnosti asocijativne mreže memorije, a nastoji se doprijeti do što je moguće više aspekata problema tako da osoba može na slične situacije početi da reaguje pozitivno. (4) S obzirom da mehanizmi djelovanja EMDR-a putem kojih se ostvaruju pozitivne promjene nisu dovoljno poznati, pretpostavke su sljedeće:

  1. ostvarenje interhemisferične koherentnosti;
  2. potenciranje holinergičnog, parasimpatičkog relaksirajućeg odgovora;
  3. analogija sa REM fazama sna;
  4. aktivacija refleksa orijentacije preko očnih pokreta. (14)

 

Prikaz KBT tretmana

U nastavku rada prikazan je KBT tretman paničnog poremećaja s agorafobijom u kombinaciji s EMDR metodom u prvom dijelu tretmana. Na kraju je prikazan grafikon intenziteta manifestacije anksioznosti  i depresivnosti tokom tretmana i tri seanse praćenja.

Podaci o klijentici

Klijentica ima 28 godina, u braku je četiri i po godine, nema djece. Ostao joj je jedan ispit do završetka fakulteta. Ima roditelje i godinu i po dana starijeg brata koji živi u drugom gradu.

Prije nešto više od 6 godina počela je osjećati umor, iscrpljenost, pospanost. Nedugo nakon toga počela joj je smetati gužva u trolejbusu, a zatim je imala vrtoglavice. Prvi panični napad imala je prije 5 godina u kući (roditelji su bili u kući i svađali su se). Tada je mislila da će umrijeti, doživjeti infarkt, čemu je doprinijela i mamina panična reakcija. Nakon toga, uvijek je neko morao biti sa njom. Počela je izbjegavati situacije u kojima bi bila sama ili bi otac bio s njom. Na početku bi je otac ostavljao samu najviše pola sata, a poslije je tražila da je nikako ne ostavlja samu. Sa suprugom je zajedno šest godina i u skladnom je braku. Suprug je ranije podržavao u izbjegavanju izlaganja zastrašujućim situacijama, ali sada je uvidio da to nije rješenje. Željela bi imati dijete, ali smatra da sada nije u stanju, jer se ne bi mogla adekvatno brinuti o njemu.

Klijentica se žali na intenzivne simptome anksioznosti (napetost, ubrzan rad srca, ubrzano disanje, nemogućnost opuštanja, vrtoglavica, dezorijentisanost, strah od umiranja, strah od gubitka kontrole, nesigurnost, drhtanje, stalno znojenje, stegnutost mišića, nelagodu u trbuhu, nervozu), nemir, razdražljivost, često plakanje, teškoće u koncentraciji, osjećaj krivice i bespomoćnosti, nedostatak energije. Navodi da se osjeća kao u zatvoru zbog velikih ograničenja u životu. Plaši se da bilo šta uradi sama, jer je veoma nesigurna. Mama se i dalje ophodni prema njoj kao prema djetetu (i njenom suprugu) i šta god da radi prigovara joj i govori da to nije dovoljno dobro.

Na psihoterapiju dolazi na preporuku tetke koju veoma voli. Psihološku pomoć je zatražila i ranije, ali je odustala nakon prvih nekoliko odlazaka. U prethodnim godina bila je kod nekoliko psihijatara koji su joj propisivali medikamentnu terapiju, a takođe je išla i na šest seansi hipnoterapije. Homeopatske lijekove je prestala piti nakon nekoliko seansi KBT tretmana. Tokom trajanja psihoterapije otišla je kod novog psihijatra koji joj je propisao Xanax 0,50mg tri puta na dan (ona je pila najviše dva puta po 0,50mg) i Zoloft 50mg ujutro.

Klijentica je od početka tretmana bila saradljiva i vrlo brzo je stekla povjerenje u psihoterapeutkinju. Tokom svake seanse klijentica je zapisivala objašnjenja, upute i zaključke.

Procjena problema

Detaljnom analizom utvrđene su poteškoće u opštem funkcionisanju klijentice: konstantna napetost, nikad ne ostaje sama u kući niti bilo šta obavlja sama zbog straha od paničnih napada, ne javlja se na telefon, interfon, izbjegava otključavanje vrata, izbjegava socijalne aktivnosti, izbjegava odlazak sa suprugom u supermarkete, izbjegava da sjedi u kafiću sa suprugom ukoliko ima ljudi, obuzetost paničnim strahom od gubitka kontrole, strah od negativne procjene drugih ljudi (da će se osramotiti i ispasti luda pred drugima), kompulzivno provjeravanje (vrata, vode, šporeta), perfekcionizam.

Klijentica stalno usmjerava pažnju na tjelesne senzacije da provjeri koliko je anksioznost obuzima, i traži znakove opasnosti oko sebe. Uvijek pokušava sve predvidjeti i pripremiti se za sve što bi se moglo desiti u nekoj situaciji. Smatra da je anksioznost znak slabosti i da je neprihvatljiva. Tipične misli koje klijentica ima kada osjeti intenzivne simptome anksioznosti su: „uhvatiće me panika“, „izgubiću kontrolu“, „onesvijestiću se“, „noge mi neće izdržati“, „nešto će mi se loše desiti“, „neću moći pobjeći“, „drugi će vidjeti da sam čudna“, „poludiću“, „ukočiću se“, „osramotiću se“. Značenje koje imaju negativne misli je: „Nemam kontrolu.“, „Slaba sam.“.

Urađena je procjena mentalnog statusa prilikom dolaska klijentice na tretman: BAI = 62 (Bekova skala anksioznosti), BDI= 42 (Bekova skala depresivnosti), RSS = 11 (Rosenbergova skala samopoštovanja), ček lista simptoma SCL – 90 – R: umjereno prisustvo simptoma na skali somatizacije i hostilnosti; umjereno do znatno na skali opsesivno-kompulzivni simptomi i skali depresivnosti; znatno prisustvo simptoma na skali anksioznosti, fobične anksioznosti, interpersonalni senzitivi i paranoidne ideacije.

Radna hipoteza

Klijentica je odrastala uz roditelje koji su postavljali visoke zahtjeve prema njoj. Majka je bila pretjerano kritična, ali i zaštitnički nastrojena što je uzrokovalo osjećaj nesigurnosti i vjerovanje da nije dovoljno vrijedna. Često je poredila sa drugom djecom i govorila kako su druga djeca bolja od nje. Zbog toga se klijentica uvijek trudila da zadovolji očekivanja roditelja (prvenstveno majke) i zadobije njihovo odobravanje. Majka je, prema riječima klijentice, uvijek izrazito anksiozna u socijalnim sizuacijama, tako da je klijentica naučila da je „svijet opasno mjesto za život“. Kao dijete bila je prekorijevana kada bi plakala ili se naljutila, zbog čega je naučila da ne izražava svoja osjećanja i svoju ličnost. Potiskivanje osjećanja ljutnje i tuge tokom dugog vremenskog perioda, uz pretjeranu potrebu za kontrolom, perfekcionizam, samokritičnost i pretjeranu potrebu za odobravanjem od drugih na štetu sopstvenih osjećanja i potreba, doveli su do nagomilavanja stresa što je uzrokovalo anksioznost i napad panike. Nakon prvog paničnog napada klijentica je razvila strah od ponovnog napada panike, strah da joj pomoć neće biti dostupna, i strah da će se osramotiti ako je drugi vide tokom napada panike. Odrastanje sa stalnim osjećajem nesigurnosti, i nedovoljne vrijednosti, uticalo je na to da postane veoma zavisna od „sigurne osobe“ (supruga i roditelja), da razvije kompulzivna ponašanja, kao i da izbjegava situacije u kojima postoji rizik da će se osramotiti. Depresija se razvila kao posljedica agorafobije koja je potpuno ograničila u svim aktivnostima, uzrokujući osjećaj zarobljenosti i nemoći da se suprotstavi i oslobodi svojih strahova.

Razvila je disfunkcionalna pravila – „Nije u redu da pokažem emocije.“, „Uvijek se moram lijepo ponašati.“; „Uvijek moram sve savršeno uraditi.“; „Moram uvijek biti raspoložena.“; „Moram imati potpunu kontrolu.“; pretpostavke – „Ako drugi primjete da sam anksiozna ismijaće me.“, „Ako sam anksiozna neko se mora pobrinuti za mene.“; „Ako ne provjerim desiće se nešto loše i biću kriva.“; „Ako imam kontrolu nad svim što se dešava neće se ništa loše desiti.“; stav „Anksioznost je neprihvatljiva i znak je slabosti.“. Pravila služe kako bi se nosila sa bazičnim vjerovanjem da nije dovoljno vrijedna, da nema kontrolu, da je slaba. Stoga je razvila strategije koje joj pomažu da se nosi s bazičnim vjerovanjem: izbjegavanje da bude sama ili da ide bilo gdje sama, traženje odobravanja od drugih, izbjegavanje udaljenosti od „sigurne osobe“, izrazita samokritičnost, perfekcionizam, korištenje lijekova, konstantno usmjeravanje na tjelesne senzacije, izbjegavanje situacija u kojima bi je drugi mogli negativno procijeniti, pretjerana odgovornost, pretjerana potreba za odobravanjem i podrškom, socijalna izolacija.

Nemogućnost ispunjavanja disfunkcionalnih pravila i pretpostavki dovodi do anksioznosti i paničih napada.

Plan tretmana

Primjenjivane terapijske intervencije su kognitivne (psihoedukacija, indentifikacija i preispitivanje iskrivljenih automatskih misli, preispitivanje disfunkcionalnih pretpostavki i shema, preispitivanje samokritičnih misli, distrakcije, usredotočena svjesnost, kartice za suočavanje, kreiranje i upotreba pozitivnih afirmacija), bihevioralne (abdominalno disanje, progresivna mišićna relaksacija, indukcija simptoma, izrada hijerarhije zastrašujućih i izbjegavajućih situacija,modeliranje, postepeno izlaganje in vivo, bihevioralni eksperiment, samomotrenje anksioznosti, bihevioralna aktivacija, prevencija odgovora i izlaganje, planiranje ugodnih aktivnosti, trening asertivnosti, samonagrađivanje) i EMDR metoda.

Prvobitno postavljeni ciljevi tretmana su bili: 1. Smanjiti tjelesne simptome panike na nivo koji može tolerisati; 2. Otići sa suprugom u kafić u kojem joj je „neugodno“ i popiti čaj; 3. Ostati sama u stanu duže od 2 sata; 4. Izaći sama iz stana i izbaciti smeće; 5. Ostati sama u stanu sa drugaricom (bez supruga) najmanje pola sata; 6. Otići u prodavnicu i kupiti nešto dok je suprug čeka ispred prodavnice; 7. Otići sama do roditelja u drugoj zgradi.

Nakon uspješno postignutih prvobitnih ciljeva, sa klijenticom su postavljeni dodatni ciljevi tretmana: 1. Platiti račune; 2. Otići sama iz kuće i kupiti dva ili više proizvoda u prodavnici bez supruga;  3. Redovno zaključavati i otključavati vrata; 4. Otići sama sa drugaricom na kafu; 5. Voziti se u trolejbusu dvije ili više stanica; 6. Prošetati sama; 7. Otići kod frizera; 8. Ostati kod kuće sama dok je suprug na poslu; 9. Doći sama na terapiju trolejbusom (nešto više od pola sata vožnje trolejbusom).

Klijentica je redovno dolazila na zakazane susrete i redovno izvršavala dogovorene domaće zadaće. Sa klijenticom je bilo manjih poteškoća tokom tretmana u periodu kada joj je kasnio menstrualni ciklus, jer je u tom periodu bila napetija i nervoznija zbog čega se manje izlagala. Podsticana je da toleriše anksioznost u vrijeme kašnjenja menstrualog ciuklusa i da ne prekida izlaganja koja je do tada radila. Promjenila je vjerovanje da zbog nervoze i intenzivnijih simptoma anksioznosti tokom kašnjenja menstrualog ciklusa ne može obavljati vježbe izlaganja. Na pregledu kod ginekologa rečeno joj je da joj je lijevi jajnik blago policističan. Osim toga, na ultrazvučnom pregledu dojki rečeno joj je da ima veliku cistu u desnoj dojci i dvije manje ciste u lijevoj. Klijentica je bila veoma zabrinuta zbog ovih nalaza, te je na preporuku psihoterapeuta otišla na pregled kod specijaliste radiologije koji je uvjerio da nije ništa opasno.

Tok tretmana

Na početku tretmana klijentici je podučavana o kognitivnom modelu nastanka panike, simptomima anksioznosti, psihofiziologiji anksioznosti, kao i povezanosti misli, emocija i ponašanja, te racionali izlaganja. Takođe, klijentica je educirana o korištenju različitih tehnika za suočavanje prije, za vrijeme i nakon svakog izlaganja (distrakcije, usredsređivanje na stopala kad osjeti slabost u nogama, ponavljanje izjava za savladavanje panike sa kartice), kao i o primjeni tehnika relaksacije. Prvo izlaganje izbjegavajućoj situaciji, urađeno je tokom intervjua, kao i svakog narednog susreta, kada je klijentica, uz poticanje i objašnjenje, ohrabrena da pije čaj što je izbjegavala zbog drhtanja ruku. Poslije intervjua klijentica je ostala sama u stanu roditelja oko sat vremena, što ranije nije radila (bilo joj je lakše da se prvo izlaže u stanu roditelja, jer su njen stan nedavno obili). Dogovoreno je da tokom narednih dana produži vrijeme ostajanja u stanu roditelja za 15 min; nakon toga, kada se navikne, da stalno produžava vrijeme za 15min uz planiranje aktivnosti koje će obavljati. Kada je u stanu roditelja sama provela 4 sata, počela je da provodi vrijeme u svom stanu 30min tokom prve smjene supruga, a zatim da postepeno po 15 min duže. U zadnjoj trećini tretmana, klijentica je ostajala sama u stanu dok je suprug radio prvu ili drugu smjenu, a ubrzo nakon toga ostajala je sama i dok je suprug radio noćnu smjenu.

Sa klijenticom su urađene četiri EMDR seanse vezano za zamišljanje situacije u prodavnici kako bi se smanjio strah od izlaganja in vivo, budući da EMDR pomaže u onim stanjima kojima doprinose prethodna iskustva. Tokom prve dvije seanse klijentica je doživljavala veoma intenzivne fiziološke simptome anksioznosti. Nakon treće EMDR seanse klijentica je počela postepeno da se izlaže zastrašujućim situacijama i kroz izvršavanje domaćih zadataka. Prilikom procesiranja klijentica se prisjetila da je mama učila da nije u redu da pokaže emocije pred drugima, da bude uvijek raspoložena, savršena, da drugi ne bi nešto zamjerili. Nakon izrade hijerarhije zastrašujućih situacija planirana su postepena izlaganja počevši sa najmanje uznemirujućim situacijama na listi hijerarhije (bacanje smeća, zaključavanje vrata, pijenje iz male šoljice i odlazak u kafić u kojem je puno ljudi, postepeno povećavanje dužine samostalnog kretanja, povećavanje vremena zadržavanja u prodavnicama), a zatim postepenim izlaganjem najviše uznemirujućim situacijama (odlazak u poštu ili banku da plati račune, kod frizera i u veliku samoposlugu) uz ukidanje sigurnosnih ponašanja. Klijentica je svakodnevno izbacivala smeće, a poslije prve polovine tretmana smeće je izbacivala kada je bila sama kod kuće. U prvoj polovini tretmana, klijentica je bez ponavljanog provjeravanja zaključavala vrata. Takođe, prestala je da provjerava kada sipa vodu ili ugasi šporet. Poslije mjesec dana terapije, klijentica je sama platila jedan račun u banci. Sa suprugem je počela da odlazi u samoposluge u velike nabavke. Nakon određivanja dodatnih ciljeva, klijentica je odlazila da plaćala sama sve račune dok bi je suprug čekao ispred pošte ili banke, a poslije nekog vremena sama je odlazila i vraćala se kući nakon što bi platila račune.

Prva izlaganja u prodavnici, sjedenju u kafiću bez supruga i vožnji trolejbusom klijentica je obavila zajedno sa psihoterapeutkinjom. U drugoj polovini tretmana, klijentica je počela sama odlaziti u prodavnice koje su udaljenije, čekati na kasi u redu, i sama se vraćati kući. Takođe, počela je sama odlaziti na kafu sa prijateljicom. U zadnjoj trećini tretmana klijentica se je sama odlazila na trolejbusku stanicu, vozila se nekoliko stanica i sama se vraćala kući.

Prilikom obavljanja domaćih zadataka klijentici su otežavali mamini komentari i ponašanja, jer joj je govorila kako nešto da uradi, savjetovala je da izađe iz prodavnice ako postane anksiozna, ispitivala da li je dobro, da li se obukla, davala joj pare da kupi ručak umjesto da sama kuva, itd. Klijentica je podsticana da u odnosu sa mamom primjenjuje vježbe asertivnosti. Shvatila je da je mamino ponašanje i dopuštanje mami da umjesto nje obavlja aktivnosti doprinosilo da bude nesigurna u sebe i da sebe smatra nesposobnom.

Završetak i rezultati tretmana

Psihoterapija je realizovana kroz 30 seansi (inicijalni intervju i 29 terapijskih seansi). Prvih mjesec dana klijentica je dolazila na psihoterapiju dva puta sedmično, nakon toga jednom sedmično, a pred kraj tretmana jednom u dvije sedmice. Prilikom jedne seanse bio je prisutan i suprug klijentice u svrhu davanja uputa suprugu o načinu rada sa klijenticom i važnosti nepodržavanja njenih izbjegavanja i sigurnosnih  ponašanja. Rezultati na Bekovoj skali anksioznosti i depresivnosti na posljednjoj seansi iznosili su BAI= 18, BDI=12. Klijentica je postigla prosječan rezultat na skali samopoštovanja (RSS = 23).

Prvobitno postavljeni ciljevi su ostvareni nakon 17 seansi, a nakon toga urađena je evaluacija postignutog i sa klijenticom su postavljeni dodatni ciljevi terapije. Prije određivanja dodatnih ciljeva, klijentica je prestala izbjegavati porodična okupljanja i sa gostima je sjedila bez prisustva supruga. Tokom boravka u svom stanu bez prisustva druge osobe svakodnevno je samostalno obavljala poslove u kući (pravljenje ručka, raspremanje, kupovinu u prodavnici i po više proizvoda, iznošenja smeća). Naučila je kontrolisati simptome anksioznosti, umiriti sebe kada osjeti intenzivnije simptome anksioznosti, osporiti negativne automatske misli u situacijama kada je anksiozna i korisiti pozitivan unutrašnji govor.

Dodatni ciljevi su ostvareni tokom trajanja tretmana izuzev cilja da klijentica sama dođe trolejbusom na psihoterapiju (oko pola sata vožnje). Na drugu seansu praćenja (BAI=15, BDI=3) klijentica je došla sama trolejbusom i izvjestila da je veoma sretna zbog toga, toliko da je i zaplakala kada je stigla. Upisala je kurs za izradu nakita. Sama obavlja kupovinu u prehrambenim prodavnicama i prodavnicama odjeće ili obuće. Najmanje dva puta mjesečno odlazi odlazi na kafu sa drugaricom. Povremeno ode kod roditelja na kafu dok je suprug na poslu, ali ne svakodnevno. Pred kraj tretmana, klijentica je manje vremena provodila u stanu dok je suprug na poslu zbog čega se mnogo bolje osjećala. Sama odlazi kod frizera, stomatologa i ginekologa. Promjenila je frizuru onako kako je odavno željela, ali se nije usuđivala, jer je strahovala od komentara drugih.

Brat joj je rekao da je uočio veliku promjenu kod nje, jer je ranije primjećivao da je odsutna tokom razgovora, a da je sada skoncentrisana na razgovor i da se sama uključuje u razgovor. Sa suprugom je išla kod njegove rodbine da se upozna sa njima, jer je pet godina izbjegavala upoznavanje sa njima. Klijentica je izvjestila da mami i bratu smeta to što ona više ne ćuti na sve nego kaže kada je nezadovoljna nečim ili kada joj nešto smeta, ali joj je drago što je postala asertivnija. Psihijatrica joj je rekla da je ostvarila veliki napredak. Pije Xanax ujutro od 0,25mg i Zoloft 50mg (ujutro). Na prvoj seansi praćenja navela je da je dobila dva dana ranije menstruaciju što joj se nikad ranije nije desilo. Doktorica joj je propisala da pije konopljiku zbog problema sa menstrualnim ciklusom.

Sa klijenticim su održane tri seanse praćenja. Treća seansa praćenja održana je poslije pet i po mjeseci od završetka tretmana (BAI=16, BDI=10). Postignuti napredak je održan.

Klijentica je izvjestila da je aktivnija i da je sada puno više stvari zanima. Svakodnevno dva sata pravi nakit i prodaje ga putem društvene mreže na internetu. Budući da joj je suprug ostao bez posla i da je pomalo depresivan, sada joj smeta što je stalno kod kuće. Klijentica samostalno obavlja kućne poslove i nastoji da više vremena provodi u aktivnostima van kuće (šetnja, kupovina, druženje sa drugaricama) bez supruga.

Kao dio evaluacije uspješnosti tretmana prilikom treće seanse praćenja urađena je procjena nivoa nefunkcionalnih vjerovanja i procjena novih, funkcionalnijih vjerovanja:

 

Stara vjerovanja Prije Sada Nova vjerovanja Sada
Moram imati potpunu kontrolu. 100% 40% Ne moram imati potpunu kontrolu da bih bila sigurna. Učim da prihvatim stvari koje ne mogu da kontrolišem. 70%
Uvijek moram sve savršeno uraditi. 100% 40% Zadovoljna sam time što radim najbolje što mogu. 90%
Uvijek se moram lijepo ponašati. 80% 20% U redu je da ne ispunjavam očekivanja drugih ljudi. Ja sam dobra takva kakva jesam. 80%
Moram uvijek biti raspoložena. 90% 10% U redu je da nisam uvijek raspoložena. 100%
Nije u redu da pokažem emocije. 100% 10% Učim da pokazujem svoje emocije. To nije sramota. 100%
Anksioznost je neprihvatljiva i znak slabosti. 100% 30% Anksioznost je normalna i nije znak slabosti. Svako je nekad anksiozan. 90%
Nisam dovoljno vrijedna. Slaba sam. 100% 20% Ja sam vrijedna i prihvatam sebe baš takvu kakva sam. 80%

 

Zaključak

Ciljevi tretmana postignuti primjenom kognitivno-bihevioralne terapije i EMDR metode, kao dodatne psihoterapijske intervencije, doveli su do značajnih i vidljivih promjena u ponašanju, raspoloženju i kognicijama klijentice, koje se odražavaju u poboljšanju opšteg nivoa funkcionalnosti i motivisanosti za dalja izlaganja izbjegavajućim situacijama. Tokom tretmana bilo je neophodno da klijentica konzumira propisanu farmakoterapiju zbog prisutnosti komorbidnih poremećaja i izrazito narušene opšte funkcionalnosti. Primjenom EMDR metode u prvom dijelu tretmana smanjena je početna anticipatorna anksioznost, čime je olakšano izlaganje klijentice zastrašujućim situacijama u drugom dijelu tretmana, u kojem su uspješno primjenjene i ostale navedene kognitivno-bihevioralne tehnike. Postignuti rezultati održali su se nakon pet i po mjeseci od završetka tretmana.

U slučaju paničnog poremećaja s agorafobijom i komorbidnih stanja standardni kognitivno-bihevioralni tretman treba biti prilagođen klijentu i uključiti dodatne psihoterapijske intervencije.

 

Literatura

  1. Born E. Priručnik za prevazilaženje anksioznosti i fobija. Novi Sad: Magona, 2008.
  2. Hawton K, Salkovskis PM, Kirk J, Clark DM. Kognitivno-bihevioralna terapija za psihijatrijske probleme. Jastrebarsko: Naklada Slap,
  3. Leahy RL, Holland SJ, McGinn LK. Planovi tretmana i intervencije za depresiju i anksiozne poremećaje. Jastrebarsko: Naklada Slap,
  4. Šapiro F, Forest MS. EMDR Terapija reprocesiranjem – nova dimenzija psihoterapije. Novi Sad: Psihopolis Institut, 2012.
  5. Carlson JG, Chemtob CM, Rusnak K, Hedlund NL, Muraoka MY. Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): Treatment for combat – related Post traumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 1998; 11(1): 3-24.
  1. Wilson SA, Becker LA, Tinker RH. Fifteen-month follow-up of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) treatment for posttraumatic stress disorder and psychological trauma. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1997; 65(6): 1047-1056.
  2. Kleinknecht RA. Rapid treatment of blood and injection phobias with eye movement desensitisation. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry, 1993; 24: 211-217.
  3. De Jongh A, Ten Broeke E, Renssen MR. Treatment of specific phobias with Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR): Protocol, empirical status, and conceptual issues. Journal of Anxiety Disorders, 1999; 13(1-2): 69-85.
  4. Goldstein A, Feske U. Eye Movement desensitization and reprocessing for panic disorder: A case series. Journal of Anxiety Disorders, 1994; 8(4): 351-362.
  1. Faretta E. EMDR and cognitive – behavioral therapy in the treatment of panic disorder: a comparison. Journal of EMDR Practice and Research, 2013; 7(3): 121-133.
  2. Shapiro F, Vogelmann-Sine S, Sine L. Eye movement desensitization and reprocessing: Treating trauma and substance abuse. Journal of Psychoactive Drugs, 1994; 26(4): 379-391.
  3. Henry SL. Pathological gambling: Etiological considerations and treatment efficacy of eye movement desensitization/reprocessing. Journal of Gambling Studies, 1996; 12(4): 395-405.
  4. Greenwald R. Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): New hope for children suffering trauma and loss. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 1998; 3: 279-287.
  5. Bodanović V. EMDR – „Evidence Based“ terapija za lečenje traume. Zbornik radova trauma i pomirenje 2. Sarajevo: HKO „Kruh sv. Ante“ – Trauma centar, 2011; 117-123.